点击上方“好医术” ，关注我们

导读【笔记分享】案例课第八期：桡骨远端骨折的手术治疗
桡骨远端骨折是临床最常见的骨折之一，分为轻度和重度。对于轻度没有移位的骨折，可通过简单固定和适当锻炼进行恢复；对于移位较重的骨折，需通过首发复位、夹板或石膏固定等方法处理；对于关节面明显破坏的严重骨折，可能需要采取手术治疗。
上海市同济医院李海丰主任，通过这次案例课程的讲解，跟大家分享关于桡骨远端骨折的处理、治疗、手术技巧等方面的知识。希望大家能够熟悉桡骨远端骨折的治疗流程，掌握桡骨远端骨折的手术治疗的指征、桡骨远端手术入路特点，学会各种技术如何来进行复位等。
今天早读我们就将案例课第八期的课程笔记分享给大家，赶紧看起来！
病例介绍
病例信息
基本信息：54岁女性患者。跌倒后右腕肿痛活动受限4小时。诊断：没有手部感觉、血运等方面的障碍。
这位病人是一个平素身体相对健康的女性，从事家务劳动，而且是右手从事主要的劳动，跌倒后右腕肿胀疼痛，没有手部感觉运动血运的障碍，相对来说属于比较简单的腕部损伤。此病人这种低能量造成的腕部肿痛，大多数情况下不会合并全身其他部位的损伤，此时除了考虑到手腕骨折的情况，还要考虑到腕部重要血管、神经的损伤情况；局部肿胀的情况；软组织是否有挫伤，甚至是开放等问题。 接下来则需进行最初步的辅助检查，即影像学检查。 
辅助检查
X-ray：腕关节正位、侧位及斜位
正位片：累及关节面的桡骨远端骨折，干骺端似乎有部分粉碎，尺骨茎突也有骨折。侧位片：可看到关节面向背侧的倾斜。斜位片：下尺桡关节及骨块移位等情况。 通过正侧位斜位影像可以看出，这是一个尺桡骨远端的骨折，且关节面向背侧倾斜。 
斜位片的重要性需要强调的是，通过斜位相可以发现一些特殊的，传统正侧位可能无法获得的信息。这里分享另外一位病人的斜位片，让大家了解到斜位片的重要性。
通过正位和侧位似乎看到了桡骨远端有不连续的情况，但看似关节面平整，桡骨茎突的高度以及掌倾角度都正常，因此如果仅从正位和侧位片上来看，这是骨折但移位不是很严重，可以采取保守治疗。 而斜位相可以看到累及的DRUJ，即下尺桡关节的骨块，同时下尺桡关节间隙增宽......这种情况若采取保守治疗，可能会造成病人后续的功能障碍，贻误治疗时机。 回到原病例，首先要对病人进行复位和临时的固定。对于需要手术治疗的病人，很多时候医生会忽略了手法复位的重要性，其实这是不对的，即使需要手术治疗，前期的手法复位和临时固定也非常重要。
手法复位 
解剖基础：韧带夹板目的：恢复解剖关系、缓解疼痛、防止损伤加重指征：有移位禁忌症：血管神经并发症
手法复位及石膏临时固定后，给其进行了X线片的复查，通过正侧位片可以看到，畸形得到了部分纠正，关节面看着也不错，骨质也基本上恢复到了正常解剖的关系。那么接下来该如何处理，是继续石膏固定？还是做进一步诊断和治疗？
对于关节周围的骨折，CT检查非常关键，影像学属于平面成像，而CT是三维立体成像，可以帮助医生从不同的角度来了解骨折的移位以及骨块的大小，这对治疗有重要的指导作用。 本次病例中的这位病人复位后CT上可以看到，累及关节面的骨折，背侧干骺端是粉碎的。CT三维立体重建也可以看到复好位之后，掌侧缘还可以，背侧粉碎比较明显。
治疗决策的选择
影响因素
患者因素
医生干预
骨折类型、粉碎程度、移位情况
全身、局部状况
骨质疏松
合并损伤
患者对功能的要求
技术
可用的资源：
·内固定器
·C-Arm
·关节镜
 
治疗方案
保守治疗
对于桡骨远端来说，保守治疗的方法就是闭合复位，也可采用石膏夹板等外固定形式。
手术治疗
包括复位和固定两方面。
复位可以有闭合复位、有限切开复位和完全切开复位；
固定可以有外固定，如外固定架、经皮克氏针，也可以有内固定；
对于比较复杂的病例还可能涉及混合固定，比如用外固定架来维持腕的长度和力线，然后用钢板来固定骨折块等。
 
桡骨远端骨折手术指征（2009年AAOS指南）1、桡侧倾斜≥15?(AP view)；2、桡骨短缩>3 mm (AP view)；3、背倾> 10?, 掌倾>20? (L view)；4、关节面台阶或分离> 2mm。
再看这位病人，闭合复位、石膏固定后影像学检查结果显示，桡侧倾斜好像还可以，关节面看似平整，掌倾角度基本达到零度，算是可接受的状态，那这种情况是不是可以进行保守治疗？
这里不得不强调一个重要的指标——稳定性。复位后还要考虑到是否稳定，即手法复位之后是否能够抵抗再移位的能力。因为忽略了复位后稳定性，很多病例往往在术后2周内就发生了明显的移位。 预示桡骨远端骨折不稳定的5大因素 1、初始背侧成角> 20°；2、背侧干骺粉碎；3、关节内骨折；4、合并尺骨茎突骨折；5、年龄>60 岁。 通过这些方面的综合考量和分析，这位病人同意采取手术治疗。
手术治疗方案
手术入路 
掌侧手术入路
背侧手术入路
联合入路
 
复位固定方式 
克氏针
螺钉
钢板
张力带
髓内钉
 
不同手术入路的特点
掌侧入路
背侧入路
骨面平坦，利于放置钢板
软组织丰富
旋前方肌覆盖钢板
不能显露关节面
 
能显露关节面、直接复位
骨突，不利于放钢板
伸肌腱并发症
软组织覆盖少
 
 
手术方案
采用掌侧入路，然后用桡骨远端解剖锁定钢板内固定，这也是大多数桡骨远端骨折所采取的一个治疗方案。 掌侧入路的常见入路
Henry 入路：桡侧屈腕肌和桡动脉之间的入路。正中神经探查入路：探查正中神经的同时，可对桡骨远端进行处理。大多数没有正中神经损伤的情况下，无需使用此入路，因为可能造成正中神经掌皮支的损害。
这是手术时的照片，可以看到此病人右手淡黄色的部位就是桡侧的屈腕肌，其一侧是桡动脉，通过间隙进入，将桡侧屈腕肌拉向尺侧，桡动脉拉向桡侧，即可显露深处的组织——旋前方肌。 大多数情况下，只要桡骨远端骨折粉碎不严重，软组织损伤不是很严重，可以看到完整外形的旋前方肌时，就需要进行旋前方肌剥离，从它的桡侧边缘剥离下来。 此处注意切取旋前方肌时，一定不要在肌腹的位置上去切，因为这种肌纤维切断后，想重新再缝合起来会非常困难，故完全可以在其肌肉的止点，甚至切一部分桡侧屈腕肌的腱膜，这样才能剥离出完整的旋前方肌。 李海丰医生的经验是在桡侧缘再缝3针到4针，然后向尺侧牵拉，这样旋前方肌可以整块翻起，还能保护住正中神经，再用霍夫曼拉钩将其撬开之后，即可完全显露桡骨远端，且不损伤旋前方肌。

如果旋前方肌非常完整，往往都能够缝回到原来的止点，对桡骨远端的掌侧钢板有良好的覆盖，这时将旋前方肌拉向尺侧桡动脉，显露桡骨远端的关节面。 而掌侧无法直接显露关节面，这时就可以用一些辅助工具，比如克氏针，通过撬拨牵引、克氏针等技术，将粉碎的骨块拼在一起，然后借助霍夫曼拉钩以及骨鞘，使得骨折掌侧面得到良好的复位。 
常用复位方法
牵引
撬拨
折顶

复位后的正位片上可以看到关节面比较平整，桡骨茎突的高度得到了恢复，但是干骺端还有部分粉碎。
 从侧位片上可以看到其力线良好，但是关节面仍有很大的背倾，且背侧的干骺端是粉碎的。
那么如何通过掌侧入路来复位背倾的关节面？ 
钢板复位技术
关节面基本恢复完整
利用角稳定的锁定钢板作为杠杆
掌侧钢板纠正背倾移位

在关节面基本完整或者是基本恢复完整的情况下，可以利用锁定钢板的角稳定作用，通过掌侧来纠正背侧的移位，也就是说通过排钉的远端螺钉，起到杠杆撬拨的作用。 从正位片上看，好像复位还比较满意，侧位片上有背侧干骺端的粉碎，以及关节面的背倾。从掌侧复好位，克氏针临时固定，然后在钢板的远端临时打入几枚螺钉，远端的锁定螺钉形成一个撬棒，然后在近端将钢板近端的干骺端和骨干进行压缩复位。 这个螺钉当时是先预设的，没有打到骨头里面，让钢板的尾端不要靠近骨干，这样钢板才能和骨干形成一定的角度，通过这个角度，固定好远端螺钉后，把螺钉拆掉，钢板复位再打上这个螺钉，原先的钢板和骨干的夹角，就是将此关节面抬起的角度，从而达到通过掌侧钢板来撬拨复位背侧关节面的效果。
桡骨远端的固定
桡骨远端的三柱理论：尺侧柱、中间柱和桡侧柱，也被称为内侧柱、中间柱和外侧柱。桡腕关节是从力学上它分为这么三个柱，桡侧柱其实就是桡骨远端的舟骨窝。因此在尺桡骨远端骨折的治疗过程中，就要考虑到主要是哪个柱的损伤，然后固定时需要有哪些柱的固定作用。
合并尺骨茎突骨折的治疗
2010年JBJS上一项属于level II水平的前瞻性临床研究，认为尺桡骨远端骨折，只要桡骨固定之后，下尺桡关节是稳定的，无论尺骨的茎突、骨折的水平，以及移位程度是什么样的，都不影响腕关节的功能。 换而言之，对于尺桡骨远端骨折，只要桡骨取得了良好的固定，下尺桡关节稳定，尺骨茎突可不固定。
下尺桡关节的稳定性实验
可以目测，也可以通过影像学来取得客观的证据。通过此病例中这位病人的影像学结果，可看到其下尺桡关节不稳，尺骨有向背侧半脱位，因此需对茎突进行固定。
尺骨茎突的固定方法
克氏针
锚钉
小螺钉
 
这里李医生采用的是细克氏针技术。关于尺桡骨远端骨折术后的康复，可根据骨折固定的坚定强度，以及下肢桡关节的稳定性等，制定个性化的康复方案。 手指可以尽早的屈伸
腕关节进行不负重的屈伸活动
术后2周到4周可以进行腕部的部分负重和前臂的旋转

术后一年的随访，可以看到她取得了相对比较好的腕关节功能，无论是掌屈、背屈，还是旋前旋后，以及腕部的功能、外形，都取得了比较满意的治疗效果。
小结
仔细的术前评估：病史、体检、影像学资料；
考虑骨折的类型、不稳定因素；
掌握桡骨远端骨折手术治疗指征；
综合患者、医师、医疗资源等因素，制定治疗方案。
本文根据李海丰主任《桡骨远端骨折手术治疗病例分析》案例课程整理，好医术APP新版震撼上线，新增案例课程，带您理论落地，与您相约每周四19:00不见不散~想了解更多视频内容，可长按扫描下方二维码，下载最新版好医术APP观看完整视频内容。 

识别二维码，下载最新版APP
讲师介绍：
李海丰
医学博士、副教授 副主任医师
医学博士，上海同济医院，副主任医师，副教授。中华医学会显微外科分会青年委员，上海市显微外科学会委员，中华解剖与临床杂志编委，上海市医学会灾难医学专科分会委员，国际骨科与创伤学会(SICOT)上海分会委员。曾获上海市科技进步二等奖，发表论文20余篇，主编论著1篇。从事骨科临床工作20余年，作为Visit Fellow在匹兹堡大学上肢外科中心研修，擅长肘关节三联征、桡骨远端畸形愈合、下尺桡关节不稳、舟月分离等上肢创伤及疾病的诊治。
觉得不错请点在看！！